SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________
Pekerjaan : Ketua Yayasan ____________________________
Alamat : ____________________________
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ____________________________
Dalam hal ini bertindak selaku Ketua Yayasan ____________________________, berkedudukan di ____________________________, berdasarkan Akta Pendirian Yayasan Nomor _____ tanggal _____, yang dibuat di hadapan Notaris ____________________________, dan telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.
Dengan ini menyatakan bersedia dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk menerima hibah berupa sebidang tanah, dengan keterangan sebagai berikut:
-
Luas : _____ m²
-
Hak : Sertifikat Hak Milik Nomor _____
-
Surat Ukur : Nomor _____ tanggal _____
-
Letak : Jalan _____, Kelurahan _____, Kecamatan _____, Kabupaten/Kota _____, Provinsi _____
-
Batas-batas tanah:
-
Sebelah Utara : ____________________________
-
Sebelah Selatan : ____________________________
-
Sebelah Timur : ____________________________
-
Sebelah Barat : ____________________________
-
Tanah tersebut dihibahkan oleh:
Nama : ____________________________
Alamat : ____________________________
No. KTP : ____________________________
(selanjutnya disebut sebagai Penghibah).
Saya menyatakan bahwa tanah tersebut akan digunakan sepenuhnya untuk kepentingan Yayasan, sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan, serta tidak untuk kepentingan pribadi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Kota], [Tanggal Bulan Tahun]
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp10.000,-
(tanda tangan & nama jelas)
Ketua Yayasan ____________________________
👉 Surat ini biasanya dilampirkan pada Akta Hibah di hadapan PPAT, sekaligus sebagai bukti bahwa Yayasan memang menerima hibah secara resmi.
